URODZINY
ORGANIZACJA IMPREZ
FANTASTYCZNA FABRYKA SŁODYCZY
GRY I PLIKI DO POBRANIA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku 1)
□ kolonia
□ zimowisko
□ obóz
□ biwak
□ półkolonia
□ inna forma wypoczynku ……………………………………… (proszę podać formę)
2. Termin wypoczynku ............................... – ........................................
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym2)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą …………………………...............
............................................. ..............................................................
(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
__________________________________________________________________________________
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko
……………………………………………………………………………………………..……………..
2. Imiona i nazwiska rodziców
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Rok urodzenia ………………………………………………………………..………………….……….………………
4. Numer PESEL uczestnika wypoczynku
5. Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………….………..…………………….
6. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców3)
……………………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................
7. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku …..………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………
8. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności
o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……….......
9. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia
z aktualnym wpisem szczepień):
tężec………….…………………………………………………………………………………………...
błonica …………………………………………………………………………………………………....
dur ………………………………………………………………………………………………………..
inne ……………………………………………………………………………………………………….
…………………..…………………………………………………………………..…………………....
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
......................................... ...................................................................................................
(data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
__________________________________________________________________________________
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się1):
zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................... ....................................................................................
(data) (podpis organizatora wypoczynku)
__________________________________________________________________________________
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał ....................................................................................................................................................................
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) .......................... do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..............................
.................... ………………………………………
(data) (podpis kierownika wypoczynku)
__________________
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................... ....................................................................................
(miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)
_______________________
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................... ....................................................................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku 1)
□ kolonia
□ zimowisko
□ obóz
□ biwak
□ półkolonia
□ inna forma wypoczynku ……………………………………… (proszę podać formę)
2. Termin wypoczynku ............................... – ........................................
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym2)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą …………………………...............
............................................. ..............................................................
(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
__________________________________________________________________________________
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko
……………………………………………………………………………………………..……………..
2. Imiona i nazwiska rodziców
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Rok urodzenia ………………………………………………………………..………………….……….………………
4. Numer PESEL uczestnika wypoczynku
5. Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………….………..…………………….
6. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców3)
……………………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................
7. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku …..………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………
8. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności
o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……….......
9. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia
z aktualnym wpisem szczepień):
tężec………….…………………………………………………………………………………………...
błonica …………………………………………………………………………………………………....
dur ………………………………………………………………………………………………………..
inne ……………………………………………………………………………………………………….
…………………..…………………………………………………………………..…………………....
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
......................................... ...................................................................................................
(data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
__________________________________________________________________________________
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się1):
zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................... ....................................................................................
(data) (podpis organizatora wypoczynku)
__________________________________________________________________________________
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał ....................................................................................................................................................................
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) .......................... do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..............................
.................... ………………………………………
(data) (podpis kierownika wypoczynku)
__________________
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................... ....................................................................................
(miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)
_______________________
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................... ....................................................................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)
