• Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
  • Fantazja
URODZINY
ORGANIZACJA IMPREZ
FANTASTYCZNA FABRYKA SŁODYCZY
GRY I PLIKI DO POBRANIA
 
 
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku 1)
□ kolonia
□ zimowisko
□ obóz
□ biwak
□ półkolonia
□ inna forma wypoczynku ……………………………………… (proszę podać formę)

2. Termin wypoczynku ............................... – ........................................

3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym2)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą …………………………...............


.............................................                                      ..............................................................
(miejscowość, data)                                                        (podpis organizatora wypoczynku)

__________________________________________________________________________________               
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Imię (imiona) i nazwisko
……………………………………………………………………………………………..……………..

2. Imiona i nazwiska rodziców
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. Rok urodzenia ………………………………………………………………..………………….……….………………

4. Numer PESEL uczestnika wypoczynku

                                       

5. Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………….………..…………………….

6. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców3)
……………………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................

7. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku …..………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………

8. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności
o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……….......
9. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia
z aktualnym wpisem szczepień):
tężec………….…………………………………………………………………………………………...
błonica …………………………………………………………………………………………………....
dur ………………………………………………………………………………………………………..
inne ……………………………………………………………………………………………………….
…………………..…………………………………………………………………..…………………....


Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).


.........................................   ...................................................................................................
         (data)                                  (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)

__________________________________________________________________________________               
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU

Postanawia się1):
‪ zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
‪ odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................


.........................................                      ....................................................................................
                 (data)                                                    (podpis organizatora wypoczynku)


__________________________________________________________________________________               
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU

Uczestnik przebywał ....................................................................................................................................................................
                                                         (adres miejsca wypoczynku)

od dnia (dzień, miesiąc, rok) .......................... do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..............................



....................                                                           ………………………………………
   (data)                                                                     (podpis kierownika wypoczynku)






__________________               
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


.........................................                     ....................................................................................
 (miejscowość, data)                                               (podpis kierownika wypoczynku)







_______________________               
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


.........................................                         ....................................................................................
     (miejscowość, data)                                                   (podpis wychowawcy wypoczynku)

 

Dukumenty do pobrania:

userfiles/KartaKwalifikacjiUczestnikaWypoczynku.pdf

userfiles/OswiadczenieiZgoda.pdf

 userfiles/RegulaminPolkolonii.pdf